Font Size

Cpanel

VSE 189 - Vie et Sciences de l'Entreprise

De nouvelles pistes dans le management des réformes publiques

 

Les hôpitaux français ont connu depuis trente ans un très grand nombre de réformes. Elles ont été engagées par tous les gouvernements, quelles que soient leurs orientations politiques, dans une direction immuable : la maîtrise des dépenses de santé. Citons ici quelques étapes importantes de ce flot continu de réformes : lancement du projet de médicalisation des systèmes d'information en 1982 (qui deviendra ensuite PMSI), l’instauration d’un forfait journalier en 1983, l’apparition des contrats d’objectif et de moyens en 1991, le Plan Hôpital 2007 lancé en 2003 qui crée les pôles hospitaliers d'activité, l’état des prévisions de recettes et de dépenses et la tarification à l'activité (T2A), la simplification du régime juridique des établissements de santé en 2005, ou dernièrement la loi Hôpital, patients, santé et territoire en 2009.

Ces réformes d’un système hospitalier, considéré comme l’un des meilleurs mais des plus coûteux au monde, ont oscillé entre des cercles vicieux bureaucratiques (multiplication d’instances de régulation, de procédures budgétaires…) et une orientation vers la nouvelle gestion publique (décentralisation, autonomie, direction par objectifs…). Notre système de soins est désormais soumis à des injonctions paradoxales entre la maîtrise des dépenses de santé et la préservation des missions de service public. Ce que l’on pourrait appeler, à la suite d’Andreu Solé, un processus d’entreprisation est-il vraiment la seule ou la meilleure solution ?

Sauver l'hôpital public, titre d’une lettre ouverte des représentants de l’AP-HP adressée en 2008 à leur ministre de tutelle, est un enjeu auquel les Français sont très attachés. Dans cette période de campagne présidentielle, les différents candidats se sont exprimés sur de nombreux aspects de la politique de soins : la rémunération des médecins généralistes, la lutte contre les déserts médicaux, les déremboursements et la surmédication. Mais force est de constater qu’au-delà d’une volonté affichée de redonner toute sa place à l’hôpital public, les candidats sont (pour l’instant ?) restés très discrets tant sur le diagnostic que sur les projets relatifs à notre système hospitalier. C’est dans cette perspective que deux articles de ce numéro abordent le management hospitalier.

Dans le premier, Olivier Guérin et Jocelyn Husser se penchent sur la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) dans le système hospitalier français. L’introduction de modes de financement radicalement nouveau engendre nécessairement des changements profonds dans les pratiques des institutions. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’on les met en place. La T2A avait ainsi pour objectif général d’augmenter l’activité dans un cadre de maîtrise des dépenses de santé, mais aussi, plus particulièrement, de réduire les délais d’attente en chirurgie programmée. Cependant, l'impact des instruments de gestion, véritable technologie invisible pour reprendre l’expression de Michel Berry, est toujours complexe et inattendu. Lorsque les acteurs se les approprient, les nouveaux instruments de gestion produisent des effets qui vont bien souvent dans un sens opposé à celui invoqué par leurs géniteurs pour les justifier. Un tel effet est donc désormais anticipé par les acteurs et les observateurs, ce qui donne lieu à quelques légendes urbaines illustrées d’anecdotes ou d’exemples isolés. Ainsi, on prêtait à la T2A la responsabilité d’amener certains établissements de santé, et notamment les cliniques, à abandonner le traitement de certaines pathologies, au prétexte qu’elles seraient peu rentables. Or, sur la base des données du PMSI, les auteurs n’observent pas un tel phénomène : le secteur privé ne semble pas délaisser les GHM (groupes homogènes de malades) les plus lourds pour se spécialiser dans les GHM les moins coûteux.

Le second article propose une analyse du changement organisationnel dans l’univers hospitalier. Jocelyn Husser présente une étude de cas sur l’effort des cadres intermédiaires pour articuler une nouvelle certification dans les urgences pédiatriques d’un CHU. Cette recherche permet d’ouvrir des perspectives sur le management du changement, à travers par exemple la notion d’arrière-scène permettant l’expérimentation.

Au-delà du système hospitalier, le troisième article traite encore du management des réformes publiques, mais de façon plus indirecte. Frédéric Teulon et Bruno Fischer nous proposent des pistes intéressantes dans la crise actuelle par le détour de l’histoire de la pensée économique. En effet, dans une période de krach des dettes souveraines et de dégradation de la note de la France, il est stimulant de (re)découvrir la pensée de ce grand économiste français qu’était Jacques Rueff. Les auteurs nous font partager les credo d’un esprit souvent avant-coureur. Ainsi, Jacques Rueff serait sûrement bien aise de découvrir l’indépendance de la Banque centrale européenne empreinte d’orthodoxie allemande, lui qui pensait que des barrières très rigoureuses étaient nécessaires pour empêcher les pouvoirs de commettre des excès monétaires. Il est de même intéressant de se remémorer qu’il fut à l’origine d’un rapport (Armand-Rueff 1959) qui a inspiré la commission Attali pour la libération de la croissance française. Mais il est surtout l’auteur d’un plan (le plan Pinay-Rueff) lancé dans un contexte de crise financière et politique qui a permis un redressement des grands équilibres. Il serait illusoire de vouloir adopter un même remède à des crises de nature très différentes, mais l’efficacité d’un plan explicite, ambitieux et cohérent reposant sur plusieurs leviers est une piste qui n’a probablement pas été suffisamment explorée depuis le début de cette crise.

Vous êtes ici : VSE 189 De nouvelles pistes dans le management des réformes publiques